SIRET ou raison sociale*
Nom et prénom du salarié*
Date l'accident*
Heure précise de l'accident*
Lieu de l'accident (adresse complète)*
L'accident s'est déroulé :* Sur le lieu de travail habituelSur le lieu de travail occasionnelAu cours du trajet allerAu cours du trajet retour
Circonstances détaillées de l'accident: ce que faisait la victime au moment de l'accident et comment celui-ci s'est produit (glissade, chute, heurt, etc.)*
Siège des lésions (l'endroit du corp où la victime a été atteinte)*
Objet de contact s'il y en a un (sol, couteau, scie, etc)
Nature des lésions (contusion, plaie, lumbago, entorse, fracture, brulure, piqûre , etc)*
Est-ce que cet accident a causé un arrêt de travail ?* OuiNon
Horaires de travail le jour de l'accident (exemple : 8h à 12h et 14h à 17h)
Témoin* OuiNon
Coordonnées du témoin (Nom, adresse postale) :
Quand est-ce que l'employeur a eu connaissance des faits ? (date et heure)*
Adresse de l'hôpital où le salarié a été transporté ? (si le salarié s'est rendu à l'hôpital)
Justificatif (arret, bulletin d'hospitalisation, etc.)
Nom de la personne ayant rempli ce formulaire*
Avez vous des réserves au sujet de cet accident ?
Adresse e-mail de la personne ayant rempli ce formulaire*
Je certifie l’exactitude des informations renseignées.*
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