SIRET ou raison sociale*
Nom et prénom du salarié*
Date du 1er jour d'arrêt (sauf prolongation)
Date de fin de l'arrêt (connu à ce jour)*
La nature de l'arrêt* MaladieCongé pathologiqueMaternitéPaternitéAutres
Justificatif
Adresse e-mail de la personne ayant rempli ce formulaire*
Les documents à joindre selon la situation : - Arrêt de travail ou prolongation; - Calendrier de grossesse (maternité); - Demande congé paternité; - Autres (évènement familial, proche aidant, etc).
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